Um médico administra uma dose da vacina AstraZeneca contra COVID-19 em Dippoldiswalde, Alemanha, em 15 de março - o dia em que o governo alemão disse que suspenderia temporariamente o uso da vacina por questões de segurança.
Os relatórios COVID-19 da Science são apoiados pela Heising-Simons Foundation.
A decisão desta semana por mais de 20 países europeus de interromper temporariamente o uso da vacina COVID-19 da AstraZeneca abriu uma brecha entre os especialistas em segurança de vacinas, que afirmam que os casos de coagulação e sangramento graves que provocaram a pausa são alarmantes e incomuns, e autoridades de saúde pública temeroso de que a pausa da vacinação em um continente afetado pela terceira onda da pandemia possa ter um grande impacto.
“O dano causado por privar as pessoas de acesso a uma vacina provavelmente superará em muito até mesmo o pior cenário se alguma ligação com os distúrbios de coagulação for eventualmente encontrada”, disse o virologista da Universidade de Leeds, Stephen Griffin, ao Science Media Center do Reino Unido. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e a Organização Mundial da Saúde recomendaram que os países continuem as imunizações enquanto investigam os relatórios.
Um distúrbio sangüíneo um tanto semelhante, chamado trombocitopenia imune (ITP), foi observado em pelo menos 36 pessoas nos Estados Unidos que receberam as vacinas Pfizer e Moderna contra COVID-19, relatou recentemente o New York Times . A Food and Drug Administration dos EUA disse que está investigando esses casos, mas também disse que a síndrome não parecia ser mais comum em pessoas vacinadas e que as imunizações nos Estados Unidos continuaram. Mas Madsen diz que os casos vistos na Europa nas últimas semanas são distintos do ITP, que não possui os coágulos sanguíneos generalizados vistos nos pacientes europeus.Os cientistas não sabem se a vacina causa a síndrome e, em caso afirmativo, qual é o mecanismo.
“Todo o mundo está coçando a cabeça: isso é um sinal real?” diz Robert Brodsky, hematologista da Universidade Johns Hopkins. Mas as autoridades de segurança da vacina dizem que não tomaram a decisão levianamente, e que os sintomas vistos em pelo menos 13 pacientes, todos entre 20 e 50 anos e previamente saudáveis, em pelo menos cinco países são mais frequentes do que seria esperado.
Os pacientes, dos quais pelo menos sete morreram, sofrem de coágulos sanguíneos generalizados, baixa contagem de plaquetas e sangramento interno - o que não é acidente vascular cerebral ou coágulos sanguíneos típicos.
“É uma imagem muito especial” dos sintomas, diz Steinar Madsen, diretor médico da Agência Norueguesa de Medicamentos. “Nosso principal hematologista disse que nunca tinha visto nada parecido.”
O Reino Unido, que administrou a vacina AstraZeneca a mais de 10 milhões de pessoas, até agora não relatou grupos semelhantes de distúrbios incomuns de coagulação ou sangramento.
Na Europa, uma enfermeira de terapia intensiva de 49 anos na Áustria foi um dos primeiros casos. Ela morreu na semana passada do que as autoridades chamaram de “distúrbios de coagulação” que culminaram em hemorragia interna. (Um colega do mesmo hospital que recebeu a vacina desenvolveu embolia pulmonar, mas esperava-se que se recuperasse.) Uma constelação semelhante de sintomas foi identificada em quatro pacientes na Noruega, dois dos quais morreram, diz Madsen.
Autoridades alemãs disseram na segunda-feira que receberam sete notificações de trombose venosa cerebral (TVC), três delas fatais, em pacientes que haviam sido vacinados recentemente com a vacina AstraZeneca.
Nesse tipo raro de derrame, a veia que drena o sangue do cérebro é bloqueada, o que pode resultar em um sangramento massivo e mortal no cérebro. Todos os pacientes também apresentavam níveis baixos de plaquetas, que auxiliam na coagulação, um possível sinal de coagulação mais disseminada. Um paciente afetado tinha coágulos sanguíneos “da cabeça aos pés”, diz Clemens Wendtner, especialista em hematologia e doenças infecciosas da Clínica de Munique, em Schwabing.
Os sintomas lembram Wendtner de uma síndrome chamada coagulação intravascular disseminada (DIC), na qual coágulos sanguíneos se formam por todo o corpo, esgotando o suprimento de plaquetas. Quando os coágulos causam a ruptura dos vasos sanguíneos,
Arnold Ganser, hematologista da Hannover Medical School, diz que está tratando outro paciente que desenvolveu TVC dias após a vacinação. Ele diz que o paciente parece estar sofrendo de outra condição chamada síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHU). (A paciente, uma mulher com mais de 60 anos, ainda não é contabilizada nos sete casos anunciados na Alemanha na segunda-feira.)
Embora possa ser semelhante à DIC, a SHU se desenvolve a partir de danos nas paredes vasculares. Geralmente é causada por uma toxina bacteriana, mas também pode surgir de fatores desconhecidos. A condição pode ser tratada com um anticorpo direcionado ao sistema complemento, uma cascata de interações moleculares que auxilia na eliminação imune de patógenos ou células doentes, e Ganser diz que o paciente parecia estar respondendo a esse tratamento.
A Alemanha suspendeu as vacinações na segunda-feira por recomendação do Instituto Paul Ehrlich (PEI), a agência do país responsável pela segurança das vacinas.
O chefe do PEI, Klaus Cichutek, diz que todos os sete casos de TVC ocorreram entre 4 e 16 dias após a vacinação, e que uma análise sugeriu que apenas um único caso seria normalmente esperado entre 1,6 milhão de pessoas que receberam a vacina naquela janela de tempo.
Um grupo de especialistas reunido na segunda-feira “concordou por unanimidade que parecia haver um padrão aqui e que uma ligação com a vacina não era implausível e que isso deveria ser investigado”, disse Cichutek.
Outros fatores desempenharam um papel na recomendação, incluindo o fato de que a síndrome é tão grave e difícil de tratar, e que afeta pessoas relativamente jovens com baixo risco de morrer de COVID-19. Foi também uma oportunidade para exortar as pessoas a procurar atendimento médico imediatamente se desenvolverem dores de cabeça persistentes ou hematomas incomuns na semana seguinte à vacinação, diz Cichutek.
Mas a decisão colocou a PEI em desacordo com a EMA, que diz que as vacinações devem continuar por enquanto. “Quando você vacina milhões de pessoas, é inevitável que você tenha incidências raras ou graves de doenças que ocorrem após a vacinação”, disse o chefe da EMA, Emer Cooke, em uma entrevista coletiva ontem.
A EMA irá convocar um painel na quinta-feira para ajudar a descobrir se houve uma relação causal entre as vacinações e a síndrome altamente incomum. No momento, a agência está “firmemente convencida” de que os benefícios da vacina superam quaisquer riscos, disse Cooke.
Se possível, temos de tomar uma decisão europeia esta semana com base no que sabemos.
Madsen acredita que os sintomas incomuns podem ser o resultado de "uma reação imunológica muito forte".
As infecções agudas podem desencadear coagulação e sangramento, às vezes culminando em DIC, observa Wendtner. Mas a coagulação anormal também é uma característica do COVID-19. É possível, diz Wendtner, que os casos incomuns tivessem uma infecção COVID-19 antes de serem vacinados; muitos eram profissionais de saúde e professores que podem ter sido expostos no trabalho.
No topo da infecção, a vacina pode de alguma forma ter desencadeado uma reação exagerada do sistema imunológico, desencadeando a síndrome da coagulação. Ganser acredita que os pacientes que sofrem de TVC podem ser a ponta do iceberg e que mais pessoas podem sofrer sintomas semelhantes, porém mais brandos.
Se realmente existe uma ligação entre a vacina e as doenças do sangue, Brodsky diz que muitas evidências apontam para um papel crucial para o sistema complemento.
A desregulação desse sistema pode levar a doenças que Brodsky chama de "complemenopatias". “O que as complementopatias têm em comum é: todas têm trombose como parte dela, todas têm trombocitopenia como parte dela, todas têm resistência relativa aos anticoagulantes tradicionais e todas têm gatilhos como infecções, inflamação, gravidez, câncer, vacinas . ”
Em um artigo publicado em outubro na Blood Brodsky e colegas mostraram que a proteína spike do SARS-CoV-2, ao se ligar à superfície interna dos vasos sanguíneos, pode ativar o sistema complemento. Em algumas pessoas, isso leva ao ataque das células que revestem o vaso, o que por sua vez pode levar à coagulação do sangue e, por fim, causar doenças graves. Brodsky diz que teve vários pacientes com um distúrbio do complemento chamado hemoglobinúria paroxística noturna, cujos sintomas pioraram após receber a vacina COVID-19. “Não prova nada, mas há muita fumaça aqui.”
Em vez disso, alguns especularam que lotes específicos da vacina causaram o problema, por exemplo, porque estavam contaminados ou continham uma dose mais alta. Isso é improvável, disse Cooke ontem, porque em toda a Europa, os pacientes receberam doses de muitos lotes diferentes.
A AstraZeneca fornece à Europa vacinas de várias fábricas, no entanto, e a EMA não pode dizer se todos os lotes envolvidos vieram da mesma fábrica.
A AstraZeneca disse em um comunicado que “uma revisão cuidadosa de todos os dados de segurança disponíveis de mais de 17 milhões de pessoas vacinadas na União Europeia e no Reino Unido com a vacina COVID-19 AstraZeneca não mostrou nenhuma evidência de um risco aumentado de embolia pulmonar, trombose venosa profunda ou trombocitopenia, em qualquer faixa etária definida, sexo, lote ou em qualquer país em particular. ... A empresa está mantendo este problema sob análise cuidadosa, mas as evidências disponíveis não confirmam que a vacina seja a causa. ”
A pausa está se transformando rapidamente em uma crise total para a Europa, onde a vacinação tem sido lenta em comparação com os Estados Unidos e o Reino Unido, enquanto os casos aumentaram rapidamente, graças em parte a variantes mais transmissíveis. Várias centenas de milhares de pessoas por dia recebiam a vacina AstraZeneca em toda a Europa até o fim de semana passado. Isso coloca uma enorme pressão sobre as agências reguladoras para resolver o problema rapidamente.
A taxa de imunizações nas próximas 4 semanas será crucial para quantas pessoas eventualmente ficarão doentes e morrerão na terceira onda na Alemanha, diz Dirk Brockmann, um modelador de doenças no Instituto Robert Koch.
“Na verdade, precisamos acelerar muito as vacinações”, diz ele.
Paul Hunter, um especialista em doenças infecciosas da University of East Anglia, observou em um comunicado que mesmo que o risco de TVC seja aumentado pela vacina para cinco ou mais casos por milhão de pessoas vacinadas, a taxa de mortalidade por infecção COVID-19 para homens em seus 40 e poucos anos é de 0,1%, ou 1000 mortes por milhão de infectados.
Dada a raridade da síndrome e os enormes benefícios da vacina, pode valer a pena reiniciar as imunizações mesmo que as complicações estejam ligadas à vacina, mas com precauções, diz Cichutek, como informar as pessoas sobre o que fazer se certos sintomas aparecerem ou excluir alguns grupos de pessoas das vacinas. “Se possível, precisamos ter uma decisão europeia esta semana com base no que sabemos”, diz Cichutek.
Brodsky diz que as pessoas a serem observadas podem ser as mesmas que correm um risco muito alto de COVID-19, o que pode significar que o risco de contrair o vírus ainda excede o de desenvolver esses problemas de sangue.
Karl Lauterbach, um político e epidemiologista alemão, diz que teria permitido que as vacinações continuassem enquanto as questões de segurança eram investigadas.
Mas Wendtner diz que as autoridades não tiveram escolha, dada a gravidade das reações. Ao comunicar-se sobre vacinas ou segurança de medicamentos, diz ele, “não há nada pior do que tentar varrer as coisas para debaixo do tapete”. Se as investigações mostram que não há conexão com a vacina, diz ele, “então podemos ter ainda mais certeza de que a vacina é segura”.
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